CONTOH SURAT UNTUK CALON BAKAL KADES 2020

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N a m a                           :      ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir         :      ...............................................................

Pendidikan                    :      ...............................................................

Jenis Kelamin               :      ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Pekerjaan                      :   .. ...............................................................

Agama                           :..... ...............................................................

No. HP                           :..... ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

  .............. , ...................... 20...

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

(....................................)

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a                           :      ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir         :      ...............................................................

Pendidikan                    :      ...............................................................

Jenis Kelamin               :      ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Pekerjaan                      :   .. ...............................................................

Agama                            :..... ...............................................................

No. HP                       :           ...............................................................

            Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

         ..............., .......................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

(....................................)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a                           :      ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir         :      ...............................................................

Pendidikan                    :      ...............................................................

Jenis Kelamin               :      ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Pekerjaan                      :   .. ...............................................................

Agama                            :..... ...............................................................

No. HP                           :..... ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa..................., Kecamatan .................... Kabupaten Kendal dan apabila saya mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala desa bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

            Kendal , ......................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

(....................................)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a                           :      ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir         :      ...............................................................

Pendidikan                    :      ...............................................................

Jenis Kelamin               :      ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Pekerjaan                      :   .. ...............................................................

Agama                            :..... ...............................................................

No. HP                           :..... ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah sebagai Kepala Desa selama tiga kali masa jabatan, baik berturut-turut atau tidak berturut-turut, baik di wilayah Kabupaten Kendal dan/atau Kabupaten/Kota di seluruh Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

           .........., ..........................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

(....................................)

SURAT PERNYATAAN

BERKELAKUAN BAIK, JUJUR, DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a                           :      ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir         :      ...............................................................

Pendidikan                    :      ...............................................................

Jenis Kelamin               :      ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Pekerjaan                      :   .. ...............................................................

Agama                            :..... ...............................................................

No. HP                           :..... ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya, berkelakuan baik, jujur, dan adil dalam hidup bermasyarakat, dan apabila nanti saya terpilih sebagai Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Kendal, akan senantiasa bersikap serta bertindak baik, jujur dan adil kepada segenap warga masyarakat tanpa membeda–bedakan keturunan, jenis kelamin, agama, partai politik, organisasi, golongan, daerah/sukuisme dan lain sebagainya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

           .........., ..........................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

(....................................)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a                           :      ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir         :      ...............................................................

Pendidikan                    :      ...............................................................

Jenis Kelamin               :      ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Pekerjaan                      :   .. ...............................................................

Agama                            :..... ...............................................................

No. HP                           :..... ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi Pengurus dan/Atau Anggota Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

           .........., ..........................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

(....................................)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a                           :      ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir         :      ...............................................................

Pendidikan                    :      ...............................................................

Jenis Kelamin               :      ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Pekerjaan                      :   .. ...............................................................

Agama                            :..... ...............................................................

No. HP                           :..... ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

           .........., ..........................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

(....................................)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PENDUDUK DESA SETEMPAT DALAM HAL TERPILIH SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a                           :      ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir         :      ...............................................................

Pendidikan                    :      ...............................................................

Jenis Kelamin               :      ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Pekerjaan                      :   .. ...............................................................

Agama                            :..... ...............................................................

No. HP                           :..... ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi penduduk Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Kendal apabila saya terpilih sebagai Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Kendal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

           .........., ..........................

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

(....................................)

          

Kendal, ... ... 20...

Perihal :    Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah sebagai Kepala Desa 3 kali masa jabatan.

                                                                                                Kepada :

                                                                                     Yth.   IBU BUPATI KENDAL

                                                                                                Cq. Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Kendal

                                                                                                di Kendal.

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a                        :         ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir       :         ...............................................................

Pendidikan                 :         ...............................................................

Jenis Kelamin            :         ...............................................................

Alamat                         :         ...............................................................

                     ......................... ...............................................................

Pekerjaan                    :         ...............................................................

Agama                         :         ...............................................................

No. HP                         :         ...............................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Sebagai Kepala Desa Selama 3 (tiga) Kali Masa Jabatan dari Pemerintah Kabupaten Kendal. Sebagai bahan pertimbangkan terlampir kami sampaikan :

1.    Surat Pernyataan Tidak Pernah Sebagai Kepala Desa Selama 3 (tiga) Kali Masa Jabatan diatas kertas bermeterai cukup;

2.    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, dan Akta Kelahiran; dan

3.    Fotokopi Ijazah mulai tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(nama yang mengajukan)

Kendal, ... ... 2020

Perihal : Permohonan Menjadi

                 Bakal Calon Kepala Desa

Kepada Yth.

Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kab. Kendal

Di tempat.

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a                           :      ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir         :      ...............................................................

Pendidikan                    :      ...............................................................

Jenis Kelamin               :      ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Pekerjaan                      :   .. ...............................................................

Agama                            :..... ...............................................................

No. HP                           :..... ...............................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan menjadi Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Kendal. Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan persyaratan pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, sebagai berikut :

1.    Fotokopi KK dan KTP  yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;

2.    Surat Pernyataan Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermeterai Rp.6.000,-;

3.    Surat Pernyataan Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika bermeterai Rp.6.000,-;

4.    Fotokopi Ijasah dari tingkat dasar sampai  terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;

5.    Fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;

6.    Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa bermeterai Rp.6.000,-;

7.    Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri, Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

8.    Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri, Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

9.    Surat Pernyataan Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap bermeterai Rp.6.000,-;

10. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter RSUD dr. Soewondo Kendal;

11. Surat Keterangan dari Pemerintah Kabupaten Kendal Tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;

12. Surat Pernyataan Berkelakuan baik, jujur, dan adil bermeterai Rp.6.000,-;

13. Surat Pernyataan Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik bermeterai Rp.6.000,-;

14. Surat Izin dari Bupati bagi Kepala Desa dan Anggota BPD;

15. Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS;

16. Surat Izin dari atasan bagi TNI, POLRI, Pegawai BUMN, dan Pegawai BUMD;

17. Surat Izin dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa;

18. Surat Keterangan Bebas zat narkotika dan psikotropika dari RSUD dr. Soewondo Kendal;

19. Surat Pernyataan Bersedia menjadi penduduk desa setempat apabila terpilih sebagai Kepala Desa bermeterai Rp.6.000,-;

20. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar untuk masing – masing rangkap

Keterangan :

Persyaratan yang dilampirkan disesuaikan dengan kebutuhan, dalam hal terdapat persyaratan yang tidak diperlukan maka tidak dicantumkan dalam daftar yang dilampirkan.

Misalkan : Izin Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS, maka dalam hal pelamar bukan PNS tidak perlu melampirkan persyaratan dimaksud.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dalam rangkap 3 (tiga) dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(nama yang mengajukan)

Model  B.1 Pilkades

 

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N a m a                           :      ...............................................................

Nik                                  :     ...............................................................

Alamat                            :   .. ...............................................................

                                        ...... ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Bakal Calon Kepala Desa dalam pemilihan Kepal Desa, Desa Gapura Kecamatan PUJUT Tahun 2020, atas nama MUHAMAD SUDINAH, S.Pd dengan melampirkan fotocopy KTP Elektronik / Surat Keterangan Penduduk.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

  .............. , .....................................

Yang Membuat Pernyataan

(.........................................................)

* ttd / cap jempol